Handelsnaam
    Telefoon
    E-mail
    Straat
    Nummer
    Post code
    KVK nummer
    BTW Nummer
    Houderrekening
    Iban
    BIC
    TVA
    Voornaam
    Achternaam
    Aanhef
    Wachtwoord
    Rechtspersoon
    Naam van jouw webshop of winkel
    Soort zaak
    Korte beschrijving van uw zaak
    Openingsuren (24h)
    Maandag van tot
    Dinsdag van tot
    Woensdag van tot
    Donderdag van tot
    Vrijdag van tot
    Zaterdag van tot
    Zondag van tot
    Specifieke voorwaarden
    Door dit formulier in te dienen, ga ik ermee akkoord dat de ingevoerde informatie kan worden gebruikt in het kader van de ingediende aanvraag en de commerciële relatie die daaruit kan voortvloeien.